Архив рубрики «Основное»

Посттетанический ответ (PC – post tetanic count) ответ на одиноч­ную стимуляцию – используется при операциях, во время которых должно быть исключено малейшее мышечное напряжение больного (в микрохирургии, в офтальмологии). Применение этого режима воз­можно только после исчезновения ответов в режиме TOF или одно­разрядной стимуляции. Это означает восстановление ответа на оди­ночную стимуляцию спустя 6-10 секунд после тетанической стимуля­ции. Описанное явление известно как посттетаническое потен­цирование (РТР) и объясняется увеличенным синтезом и мобилизаци­ей запасов ацетилхолина во время и после тетанической стимуляции. При глубоком недеполяризующем блоке, когда нет реакции на оди­ночные или тетанические стимулы, появление ответа на одиночный стимул после тетанической стимуляции (50-5 секунд) предшествует возобновлению ответов на TOF-стимулы через 30-40 минут. Центральные миорелаксанты Фармакологическое действие центральных миорелаксанов обус­ловлено потенцированием ГАМК-ергической системы спинного мозга, что приводит к торможению систем возбуждающих медиа­торов, угнетению спинальных моно – и полисинаптических рефлек­сов и как следствие – к снижению мышечного гипертонуса, на чем основано обезболивающее действие препаратов этой группы – ми – докалма, тизанидина и баклофена.

Наиболее часто используется стимуляция в режиме TOF (train – of-four) – нанесение четырех электрических раздражений с часто­тою 2 Гц, которые повторяются через интервалы не менее 10 се­кунд. Мышечные ответы с этой частотой достаточно отделены друг от друга, тем не менее обнаруживают угасание при частичной ку – раризации. Глубина блока соответствует процентному соотношению пер­вого и четвертого ответа к амплитуде исходного (в современных приборах эта величина высвечивается на дисплее). При недеполя – ризующем блоке амплитуда первого ответа больше, чем второго, второго больше, чем третьего, третьего больше, чем четвертого, т. е. получается своеобразная лесенка. При деполяризующем блоке ам­плитуда всех ответов одинакова. Нейромышечный блок при использовании приборов типа «MiniStim» оценивается визуально по амплитуде сокращения m. adductor policis в ответ на раздражение локтевого нерва. При недеполяризирующем блоке исчезновение четвертого от­вета соотвествует 75 уменьшению первого ответа (по сравнению с контролем), исчезновение третьего, второго и первого ответов соответствует 20, 90 и 100> снижению нервного ответа. Отно­шение высоты четвертого ответа к первому (отношение Т4) корре­лирует со степенью клинического восстановления нервно-мышеч­ной проводимости. Отношение Т4, равное 0,75, указывает на то, что ответ при одиночной ститмуляции вернулся к контролю и это соответствует по клиническим данным адекватному восстановле­нию мышечного тонуса.

Для оценки степени восстановления нейромышечного блока используют клинические тесты: способность больного по команде или самостоятельно открывать глаза, высовывать язык, сжимать кисть врача. Наиболее информативной является проба Дама или тест поднятия головы (head lift test) – способность больного под­нять голову и удерживать ее в течение 5 секунд. Инструментальная оценка нейромышечного блока проводится с использованием мониторов типа «Relaxograph», «TOF-GUARD», «TOF – Watch» и т. п. или электростимуляторов типа «MiniStim». Электроды прибора после обработки кожи спиртом накладыва­ются на проекцию локтевого нерва в области дистальной части пред­плечья. Сначала оценивают и записывают исходный ответ (сгибание большого пальца кисти), который принимают за 100, а последую­щие исследования проводятся на фоне введенных миорелаксантов. Способы нейромышечной стимуляции Режим одноразрядной стимуляции (ST – Single twitch) чаще ис­пользуется в начале операции до достижения релаксации, достаточ­ной для интубации трахеи и при работе с деполяризующими мио – релаксантами. Электрический разряд длительностью 0,2 мс нано­сится с частотой 0,1 Гц. Чем меньше амплитуда ответа по сравнению с контрольной, тем больше выраженность нейромышечного блока. Снижение амплитуды мышечного ответа на 95 соответствует удов­летворительным условиям для интубации трахеи и обеспечивает адекватную хирургическую релаксацию.

Для непрырывной инфузии нагрузочная доза – 3 мкг/кгхмин, поддерживающая доза – 1-2 мкг/кгхмин. После прекращения ин­фузии спонтанное восстановление нервно-мышечной проводимос­ти проходит со скоростью, сопоставимой с таковой после однократ­ного введения препарата. У пациентов, страдающих некоторыми формами нейромышеч – ных заболеваний наблюдается значительная пролонгация эффек­та, поэтому рекомендуется вводить начальную дозу не более 0,02 мг/ кг. Выраженные нарушения кислотно-основного и электролитного баланса на длительность миорелаксации влияют разнонаправлен­но. Последовательное введение поддерживающих доз во время ане­стезии не приводит к прогрессирующему удлинению релаксации. На гемодинамические показатели препарат существенного влияния не оказывает. Наличие почечной и печеночной недостаточности не влияет на метаболизм и элиминацию цисатракуриума. Противопоказание. Миастения. Побочные эффекты. Гиперемия кожи или высыпания, бронхос – пазм, брадикардия, артериальная гипотензия. Нейромышечный мониторинг Нейромышечный мониторинг во время анестезии и интенсивной терапии позволяет подобрать оптимальную дозу препарата, опреде­лить вид блокады, оценить степень восстановления блока, необхо­димость введения миорелаксантов или антихолинэстеразных средств и тем самым обеспечить достаточную безопасность больного.

Начало действия рокурониума отмечается через 60 секунд, пол­ная релаксация развивается через 2 минуты, продолжительность действия препарата – 30-40 минут. Препарат из организма выводится с мочой и желчью. Цисатракуриум (нимбекс) – недеполяризующий миорелаксант, по своим фармакологическим характеристикам близкий к атраку – риуму, так как является изомером последнего. Препарат подверга­ется в организме элиминации Хоффмана с образованием лаудано – зина и моночетвертичного акрилата. Последний гидролизуется не­специфическими эстеразами плазмы с образованием моночетвертичного спирта и выводится почками и печенью. Не влияет на уровень сознания, пороги болевой чувствительности, сер­дечную деятельность. Цисатракуриум примерно в 3 раза более силь­ный миорелаксант, чем атракуриум, хотя время начала действия и восстановления нервно-мышечной проводимости этих двух препа­ратов сопоставимы. Показания. Миорелаксация во время интубации трахеи, опера­тивного вмешательства и при проведении ИВЛ, особенно у боль­ных с поражениями печени и почек. Дозировка. Для интубации трахеи болюсно в течение 5-10 секунд вводится 0,15 мг/кг, после чего интубация возможна через 120 се­кунд. Длительность действия препарата 25-40 минут. Для поддер­жания миорелаксации поддерживающая доза составляет 0,03 мг/кг, которая удлиняет нервно-мышечную блокаду приблизительно на 20 минут. Последующее введение препарата не приводит к удлине­нию блока. Нейромышечная блокада восстанавливается спонтан­но, при необходимости – введением стандартных доз антихолинэс – теразных средств.