Октябрь 2010

Для оценки степени восстановления нейромышечного блока используют клинические тесты: способность больного по команде или самостоятельно открывать глаза, высовывать язык, сжимать кисть врача. Наиболее информативной является проба Дама или тест поднятия головы (head lift test) – способность больного под­нять голову и удерживать ее в течение 5 секунд. Инструментальная оценка нейромышечного блока проводится с использованием мониторов типа «Relaxograph», «TOF-GUARD», «TOF – Watch» и т. п. или электростимуляторов типа «MiniStim». Электроды прибора после обработки кожи спиртом накладыва­ются на проекцию локтевого нерва в области дистальной части пред­плечья. Сначала оценивают и записывают исходный ответ (сгибание большого пальца кисти), который принимают за 100, а последую­щие исследования проводятся на фоне введенных миорелаксантов. Способы нейромышечной стимуляции Режим одноразрядной стимуляции (ST – Single twitch) чаще ис­пользуется в начале операции до достижения релаксации, достаточ­ной для интубации трахеи и при работе с деполяризующими мио – релаксантами. Электрический разряд длительностью 0,2 мс нано­сится с частотой 0,1 Гц. Чем меньше амплитуда ответа по сравнению с контрольной, тем больше выраженность нейромышечного блока. Снижение амплитуды мышечного ответа на 95 соответствует удов­летворительным условиям для интубации трахеи и обеспечивает адекватную хирургическую релаксацию.

Для непрырывной инфузии нагрузочная доза – 3 мкг/кгхмин, поддерживающая доза – 1-2 мкг/кгхмин. После прекращения ин­фузии спонтанное восстановление нервно-мышечной проводимос­ти проходит со скоростью, сопоставимой с таковой после однократ­ного введения препарата. У пациентов, страдающих некоторыми формами нейромышеч – ных заболеваний наблюдается значительная пролонгация эффек­та, поэтому рекомендуется вводить начальную дозу не более 0,02 мг/ кг. Выраженные нарушения кислотно-основного и электролитного баланса на длительность миорелаксации влияют разнонаправлен­но. Последовательное введение поддерживающих доз во время ане­стезии не приводит к прогрессирующему удлинению релаксации. На гемодинамические показатели препарат существенного влияния не оказывает. Наличие почечной и печеночной недостаточности не влияет на метаболизм и элиминацию цисатракуриума. Противопоказание. Миастения. Побочные эффекты. Гиперемия кожи или высыпания, бронхос – пазм, брадикардия, артериальная гипотензия. Нейромышечный мониторинг Нейромышечный мониторинг во время анестезии и интенсивной терапии позволяет подобрать оптимальную дозу препарата, опреде­лить вид блокады, оценить степень восстановления блока, необхо­димость введения миорелаксантов или антихолинэстеразных средств и тем самым обеспечить достаточную безопасность больного.

Начало действия рокурониума отмечается через 60 секунд, пол­ная релаксация развивается через 2 минуты, продолжительность действия препарата – 30-40 минут. Препарат из организма выводится с мочой и желчью. Цисатракуриум (нимбекс) – недеполяризующий миорелаксант, по своим фармакологическим характеристикам близкий к атраку – риуму, так как является изомером последнего. Препарат подверга­ется в организме элиминации Хоффмана с образованием лаудано – зина и моночетвертичного акрилата. Последний гидролизуется не­специфическими эстеразами плазмы с образованием моночетвертичного спирта и выводится почками и печенью. Не влияет на уровень сознания, пороги болевой чувствительности, сер­дечную деятельность. Цисатракуриум примерно в 3 раза более силь­ный миорелаксант, чем атракуриум, хотя время начала действия и восстановления нервно-мышечной проводимости этих двух препа­ратов сопоставимы. Показания. Миорелаксация во время интубации трахеи, опера­тивного вмешательства и при проведении ИВЛ, особенно у боль­ных с поражениями печени и почек. Дозировка. Для интубации трахеи болюсно в течение 5-10 секунд вводится 0,15 мг/кг, после чего интубация возможна через 120 се­кунд. Длительность действия препарата 25-40 минут. Для поддер­жания миорелаксации поддерживающая доза составляет 0,03 мг/кг, которая удлиняет нервно-мышечную блокаду приблизительно на 20 минут. Последующее введение препарата не приводит к удлине­нию блока. Нейромышечная блокада восстанавливается спонтан­но, при необходимости – введением стандартных доз антихолинэс – теразных средств.

На гемодинамические показатели препарат существенного вли­яния не оказывает. Противопоказание. Миастения. Мивакуриум (мивакрон). Показания. Миорелаксация во время интубации трахеи, опера­тивного вмешательства и при проведении ИВЛ. Дозировка. Для интубации трахеи вводится 0,15-0,2 мг/кг. На­чало действия мивакуриума развивается через 2-3 минуты, продол­жительность 20-30 минут. Для длительной инфузии используется 4-10 мкг/кг х мин. Медленное, в течение минуты, введение препарата сводит к ми­нимуму обусловленную выбросом гистамина артериальную гипо – тензию и тахикардию. Следует помнить, что при заболевании серд­ца превышение дозы мивакуриума более 0,15 мг/кг приводит к рез­кому снижению артериального давления. Мивакуриум выводится из организма с мочой (менее 10) и желчью. Рокурониум (эсмерон, земерон). Показания. Миорелаксация во время интубации трахеи, опера­тивного вмешательства и при проведении ИВЛ. Дозировка. Для интубации трахеи вводится 0,6 мг/кг. В интра – операционном периоде целесообразно поддерживать миорелакса – цию инфузией препарата со скоростью 5,0-10,0 мг/кг х мин.

Побочные эффекты. Возможно развитие бронхо – и ларингоспаз – ма (гистамин-релизинговый эффект). За счет ганглиоблокирующе – го действия тубарин снижает артериальное давление на 20-25 с развитием тахикардии. Противопоказания. Артериальная гипотензия, бронхиальная астма. Препарат выводится в основном почками, причем до 40 в не­измененном виде. Показания. Миорелаксация во время интубации трахеи, опера­тивного вмешательства и при проведении ИВЛ, особенно у боль­ных с поражениями печени и почек. В организме атракуриум под­вергается спонтанной биодеградации по механизму саморазруше­ния без участия ферментов (элиминация Хоффманна). Такой процесс протекает при рН крови 7,4 и нормальной температуре тела, в свя­зи с чем применение атракуриума не требует в послеоперационном периоде использования антихолинэстеразных средств. Дозировка. Для интубации трахеи при вводном наркозе вво­дится 0,3-0,6 мг/кг препарата, для поддержания миорелаксации во время оперативного вмешательства – 0,1-0,2 мг/кг. При дли­тельной инфузии препарат вводится со скоростью 0,2-0,3 мг/кг в час. Интубация трахеи производится через 90 секунд после вве­дения препарата. Длительность действия атракуриума 15-35 ми­нут.