Октябрь 2010
Для оценки степени восстановления нейромышечного
Для оценки степени восстановления нейромышечного блока используют клинические тесты: способность больного по команде или самостоятельно открывать глаза, высовывать язык, сжимать кисть врача. Наиболее информативной является проба Дама или тест поднятия головы (head lift test) – способность больного поднять голову и удерживать ее в течение 5 секунд. Инструментальная оценка нейромышечного блока проводится с использованием мониторов типа «Relaxograph», «TOF-GUARD», «TOF – Watch» и т. п. или электростимуляторов типа «MiniStim». Электроды прибора после обработки кожи спиртом накладываются на проекцию локтевого нерва в области дистальной части предплечья. Сначала оценивают и записывают исходный ответ (сгибание большого пальца кисти), который принимают за 100, а последующие исследования проводятся на фоне введенных миорелаксантов. Способы нейромышечной стимуляции Режим одноразрядной стимуляции (ST – Single twitch) чаще используется в начале операции до достижения релаксации, достаточной для интубации трахеи и при работе с деполяризующими мио – релаксантами. Электрический разряд длительностью 0,2 мс наносится с частотой 0,1 Гц. Чем меньше амплитуда ответа по сравнению с контрольной, тем больше выраженность нейромышечного блока. Снижение амплитуды мышечного ответа на 95 соответствует удовлетворительным условиям для интубации трахеи и обеспечивает адекватную хирургическую релаксацию.
Для непрырывной инфузии нагрузочная доза
Для непрырывной инфузии нагрузочная доза – 3 мкг/кгхмин, поддерживающая доза – 1-2 мкг/кгхмин. После прекращения инфузии спонтанное восстановление нервно-мышечной проводимости проходит со скоростью, сопоставимой с таковой после однократного введения препарата. У пациентов, страдающих некоторыми формами нейромышеч – ных заболеваний наблюдается значительная пролонгация эффекта, поэтому рекомендуется вводить начальную дозу не более 0,02 мг/ кг. Выраженные нарушения кислотно-основного и электролитного баланса на длительность миорелаксации влияют разнонаправленно. Последовательное введение поддерживающих доз во время анестезии не приводит к прогрессирующему удлинению релаксации. На гемодинамические показатели препарат существенного влияния не оказывает. Наличие почечной и печеночной недостаточности не влияет на метаболизм и элиминацию цисатракуриума. Противопоказание. Миастения. Побочные эффекты. Гиперемия кожи или высыпания, бронхос – пазм, брадикардия, артериальная гипотензия. Нейромышечный мониторинг Нейромышечный мониторинг во время анестезии и интенсивной терапии позволяет подобрать оптимальную дозу препарата, определить вид блокады, оценить степень восстановления блока, необходимость введения миорелаксантов или антихолинэстеразных средств и тем самым обеспечить достаточную безопасность больного.
Начало действия рокурониума отмечается
Начало действия рокурониума отмечается через 60 секунд, полная релаксация развивается через 2 минуты, продолжительность действия препарата – 30-40 минут. Препарат из организма выводится с мочой и желчью. Цисатракуриум (нимбекс) – недеполяризующий миорелаксант, по своим фармакологическим характеристикам близкий к атраку – риуму, так как является изомером последнего. Препарат подвергается в организме элиминации Хоффмана с образованием лаудано – зина и моночетвертичного акрилата. Последний гидролизуется неспецифическими эстеразами плазмы с образованием моночетвертичного спирта и выводится почками и печенью. Не влияет на уровень сознания, пороги болевой чувствительности, сердечную деятельность. Цисатракуриум примерно в 3 раза более сильный миорелаксант, чем атракуриум, хотя время начала действия и восстановления нервно-мышечной проводимости этих двух препаратов сопоставимы. Показания. Миорелаксация во время интубации трахеи, оперативного вмешательства и при проведении ИВЛ, особенно у больных с поражениями печени и почек. Дозировка. Для интубации трахеи болюсно в течение 5-10 секунд вводится 0,15 мг/кг, после чего интубация возможна через 120 секунд. Длительность действия препарата 25-40 минут. Для поддержания миорелаксации поддерживающая доза составляет 0,03 мг/кг, которая удлиняет нервно-мышечную блокаду приблизительно на 20 минут. Последующее введение препарата не приводит к удлинению блока. Нейромышечная блокада восстанавливается спонтанно, при необходимости – введением стандартных доз антихолинэс – теразных средств.
На гемодинамические показатели препарат
На гемодинамические показатели препарат существенного влияния не оказывает. Противопоказание. Миастения. Мивакуриум (мивакрон). Показания. Миорелаксация во время интубации трахеи, оперативного вмешательства и при проведении ИВЛ. Дозировка. Для интубации трахеи вводится 0,15-0,2 мг/кг. Начало действия мивакуриума развивается через 2-3 минуты, продолжительность 20-30 минут. Для длительной инфузии используется 4-10 мкг/кг х мин. Медленное, в течение минуты, введение препарата сводит к минимуму обусловленную выбросом гистамина артериальную гипо – тензию и тахикардию. Следует помнить, что при заболевании сердца превышение дозы мивакуриума более 0,15 мг/кг приводит к резкому снижению артериального давления. Мивакуриум выводится из организма с мочой (менее 10) и желчью. Рокурониум (эсмерон, земерон). Показания. Миорелаксация во время интубации трахеи, оперативного вмешательства и при проведении ИВЛ. Дозировка. Для интубации трахеи вводится 0,6 мг/кг. В интра – операционном периоде целесообразно поддерживать миорелакса – цию инфузией препарата со скоростью 5,0-10,0 мг/кг х мин.
Побочные эффекты. Возможно развитие бронхо
Побочные эффекты. Возможно развитие бронхо – и ларингоспаз – ма (гистамин-релизинговый эффект). За счет ганглиоблокирующе – го действия тубарин снижает артериальное давление на 20-25 с развитием тахикардии. Противопоказания. Артериальная гипотензия, бронхиальная астма. Препарат выводится в основном почками, причем до 40 в неизмененном виде. Показания. Миорелаксация во время интубации трахеи, оперативного вмешательства и при проведении ИВЛ, особенно у больных с поражениями печени и почек. В организме атракуриум подвергается спонтанной биодеградации по механизму саморазрушения без участия ферментов (элиминация Хоффманна). Такой процесс протекает при рН крови 7,4 и нормальной температуре тела, в связи с чем применение атракуриума не требует в послеоперационном периоде использования антихолинэстеразных средств. Дозировка. Для интубации трахеи при вводном наркозе вводится 0,3-0,6 мг/кг препарата, для поддержания миорелаксации во время оперативного вмешательства – 0,1-0,2 мг/кг. При длительной инфузии препарат вводится со скоростью 0,2-0,3 мг/кг в час. Интубация трахеи производится через 90 секунд после введения препарата. Длительность действия атракуриума 15-35 минут.