Сентябрь 2010

Эпидуральная аналгезия в послеоперационном периоде Болевой синдром поддерживается четырьмя источниками боле­вой импульсации – кожным, глубоким соматическим, висцераль­ным и гуморальным, а они, в свою очередь, вызывают рефлектор­ный сосудистый спазм, образуя порочный круг, ведущий в конеч­ном итоге к общей и органной гиподинамии и развитию разного рода осложнений. По своему механизму действия эпидуральная аналгезия способ­на полностью предотвратить влияние первых трёх компонентов, что существенно сказывается на течении послеоперационного перио­да. В условиях эффективной эпидуральной аналгезии полностью купируется болевой синдром, увеличивается двигательная актив­ность больных, они могут свободно дышать и откашливать мокро­ту, самостоятельно себя обслуживать. Облегчается проведение ды­хательной гимнастики. Симпатолитические эффекты эпидуральной аналгезии способ­ствуют снятию рефлекторного вазоспазма, усилению кишечной пе­ристальтики, увеличению перфузии органов и тканей. Уровень пункции и катетеризации эпидурального пространства Производится в зависимости от области оперативного вмешатель­ства. В качестве препаратов для аналгезии используют растворы Местных анестетиков, наркотические аналгетики, центральные ад – ренопозитивные препараты.

Пункция и катетеризация эпидурального пространства произ­водится на уровне Th7 g. Доза вводимого анестетика определяется необходимостью блокады 7-8 сегментов спинного мозга (Th5-Th12) из расчёта 1,2-2,0 мл/сегм. Обычно используют 6-10 мл 2 раство­ра лидокаина. Для увеличения длительности эффекта в раствор мест­ного анестетика добавляют 50-100 мг фентанила. Эпидуральная аналгезия корешкового болевого синдрома Показанием для применения эпидуральной аналгезии является упорный, жестокий корешковый болевой синдром, не поддающий­ся обычным методам консервативного лечения. Под местной анестезией в промежутке L,-L3 пунктируется эпи – дуральное пространство и вводится сначала смесь, состоящая из 5 – 6 мл 2 раствора лидокаина или 0,5 раствора бупивакаина, 50 – 100 мкг фентанила и 100-200 мкг клофелина, а затем глюкокорти – коид. В качестве последнего используются метилпреднизолон (60-120 мг), гидрокортизон (100-150 мг), кеналог (8 мг) или триам – цинолон (75-50 мг). Кортикостероид перед введением разводится в 5-10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Болевой синдром купируется через 15-20 минут после эпидураль­ной инъекции. При необходимости повторное введение вышеука­занной смеси препаратов выполняют через 24-48 часов. Обычно достаточно 1-2 инъекций.

Показанием для применения эпидуральной аналгезии у боль­ных с острым инфарктом миокарда является стойкий, некупирую – щийся наркотическими аналгетиками, болевой синдром. Пункцию И катетеризацию эпидурального пространства производят на уров­не Th3-Th4. В качестве препарата для аналгезии применяют 2 ра­створ лидокаина в дозе 0,5-1,0 мл/ сегм. Для блокады 5 сегментов (Th,-Th5) обычно используют 5-8 мл раствора местного анестети­ка. Длительность болеутоляющего эффекта составляет 4-5 часов. При сочетанном применении раствора местного анестетика с 3-4 мг морфина длительность аналгезии возрастает до 8-12 часов. Эпидуральная аналгезия у больных с панкреатитом У больных с панкреатитом эпидуральная аналгезия полностью купирует болевой синдром, снимает спазм сфинктера Одди, панк­реатических и желчных протоков, за счёт чего увеличивается от­ток панкреатического секрета и желчи, увеличивается перфузия поджелудочной железы, ускоряется нормализация амилазы крови И мочи. Больным с панкреатитом, которым предполагается выполнение Эпидуральной аналгезии, в первую очередь необходимо возместить дефицит ОЦК инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов до нормализации ЦВД и гематокрита.

Пункция и катетеризация эпидурального пространства произ­водится на уровне Th3-Th4. Объём вводимого местного анестетика (2 раствор лидокаина) определяется необходимостью блокады 7 – 8 верхнегрудных сегментов (от С7 до Th6_g) из расчёта 1 мл/сегм., т. е. 6-8 мл. Через 20-30 минут после введения местного анестетика ды­хание больных становится свободнее, уменьшается одышка, выдох делается более полным, облегчается отхождение мокроты, умень­шается сопротивление дыхательных путей, уменьшаются явления гипоксии, работа дыхания резко снижается. На фоне эпидуральной аналгезии у больных увеличиваются дыхательный объём на 50, минутный объём дыхания на 45, жиз­ненная ёмкость лёгких на 126. Увеличиваются рН и Ра02, снижа­ется РаСОг Происходит нормализация показателей гемодинами­ки: артериальное давление снижается на 22,5, частота сердечных сокращений урежается на 25, ударный объём, минутный объём сердца и сердечный индекс увеличиваются соответственно на 22,3, 13 и 37. Общее периферическое сопротивление снижается на 13,7. Эпидуральная аналгезия у больных с острым инфарктом миокарда Выполнять катетеризацию эпидурального пространства у боль­ных с острым инфарктом миокарда следует до начала терапии ан – тикоагулянтами и фибринолитиками. В противном случае – абсо­лютно противопоказано. Эпидуральная аналгезия у больных с ост­рым инфарктом миокарда вызывает прерывание афферентной патологической импульсации, сопровождается дилятацией артерий И артериол, уменьшением общего периферического сопротивления, давления в правом предсердии и крупных венах, работы миокарда, частоты аритмий и фибрилляций.

В первом периоде родов после интратекального введения 50 мкг фентанила достаточная аналгезия наступает через 15-30 минут, по­этому спинально-эпидуральную катетеризацию следует произво­дить до того как произошло раскрытие шейки матки на 3-4 см и схватки относительно безболезненные. На фоне спинальной инъек­ции фентанила роженица «чувствует» схватки, но не ощущает боли. Во втором периоде родов при раскрытии шейки матки более 5 см внутривенно вводятся кристаллоидные растворы 15 мл/кг массы тела и начинают эпидуральную анестезию. В качестве препаратов для эпидуральной анестезии используют 1-2 растворы лидокаи­на или его сочетание с 50 мкг клофелина и 50 мкг фентанила. Воз­можно использование комбинации 0,25-0,125 раствора бупива­каина с фентанилом (50 мкг фентанила на 50 мл раствора местного анестетика), вводимой постоянно шприцем-дозатором со скорос­тью 6-8 мл/час. До открытия шейки матки на 4 см целесообразно проводить аналгезию фентанилом, не влияющим на динамику родового акта. Эпидуральная аналгезия Эпидуральная блокада при астматическом статусе Симпатическая блокада, вызываемая эпидуральной аналгезией у больных, находящихся в астматическом статусе, снижает давле­ние в легочной артерии, увеличивает внутрилёгочный кровоток, улучшает газообмен в лёгких, уменьшает артериальную гипоксе – мию.