Октябрь 2010

Сукцинилхолин (дитилин, мио-релаксин, листенон, суксамето – ний). Показания. Интубация трахеи, поддержание миорелаксации во время кратковременных оперативных вмешательств и манипуляций. Дозировка. Для интубации трахеи внутривенно вводится 1,5-2,0 мг/кг суксаметония. Длительность эффекта препарата 2-8 минут. Побочные эффекты. Фибрилляция мышц, брадикардия, вплоть до остановки сердечной деятельности (мускариноподобный эффект, особенно при повторном введении), гиперкалиемия (у больных с ожогами, нейромышечными заболеваниями, тяжелой почечной не­достаточностью), увеличение внутричерепного, внутриглазного и внутрижелудочного давлений, мышечные боли в послеоперацион­ном периоде. Противопоказания. Бронхиальная астма, миастения. Тубокурарин хлорид (тубарин, губокурарин). Показания. Оперативные вмешательства, требующие релаксации скелетной мускулатуры длительностью 45-60 минут и более. Дозировка. Первоначальная доза препарата составляет 0,3— 0,6 мг/кг. Полная релаксация наступает через 3-5 и длится 20-40 минут. При повторном введении дозу тубарина уменьшают на 1/2 – 1/3, при этом релаксация продолжается еще 35-45 минут.

В ответ на введение деполяризующих миорелаксантов возмож­но развитие брадикардии (вплоть до остановки сердца), что обус­ловлено структурной связью этих препаратов с ацетилхолином. Кроме этого, деполяризующие миорелаксанты могут провоциро­вать развитие злокачественной гипертермии, а при ряде заболева­ний и состояний (табл. 6.2) высока вероятность возникновения ги­перкалиемии. Особенности действия недеполяризующих миорелаксантов После внутривенного введения начало действия недеполяризу­ющих миорелаксантов отмечается через 1,5-5,0 минут, длительность действия составляет в зависимости от конкретного препарата от 15 до 60 минут. Так как недеполяризующие миорелаксанты (кроме трак – риума) метаболизируются в печени и экскретируются с мочой и желчью как в виде метаболитов, так и в неизменном состоянии, дли­тельность нейромышечной блокады зависит от функционального состояния печени и почек. Факторы и заболевания, влияющие на длительность релаксации, представлены в табл. 6.3, сравнительная характеристика недеполяризующих миорелаксантов отражена в табл. 6.4. Практически все миорелаксанты обладают гистаминрелизинго – вым эффектом. Клинические проявления гистаминовой реакции при общей анестезии представлены в табл. 6.5. Снижение эффектов гис – тамина перед введением миорелаксантов достигается включением в премедикацию блокаторов Н,-рецепторов, а при необходимости – глюкокортикостероидов, медленным, в разведении, введением пре- паратов в центральную вену, а также недопущением смешивания миорелаксантов в одном шприце с другими фармакологическими препаратами. Дозировка миорелаксантов дана в табл. 6.6.

Недеполяризующие миорелаксанты связываются с теми же ре­цепторами концевой пластинки и препятствуют доступу к ним аце­тилхолина. В результате резко снижается чувствительность постси – наптической мембраны к воздействию ацетилхолина, которая те­ряет способность переходить в состояние деполяризации, и мышечное волокно теряет способность к сокращению. В качестве антидотов недеполяризующих миорелаксантов ис­пользуются антихолинэстеразные средства, которые, блокируя аце – тилхолинэстеразу, предотвращают разрушение ацетилхолина. Особенности действия деполяризующих миорелаксантов Начало действия деполяризующих миорелаксантов после их внутривенного введения происходит через 30-40 секунд, длитель­ность действия составляет 4-6 минут. Введение деполяризующих миорелаксантов вызывает мышечные фибрилляции, которые проявляются в виде судорожного подерги­вания и сокращения мышц, начинающихся с мышц лица, шеи и быстро переходящих на мышцы грудной клетки, живота, нижних конечностей. Фибрилляция мышц сопровождается гиперкалиеми – ей (табл. 6.2), повышением внутриглазного давления, а в последую­щем мышечными болями различной интенсивности. Для предотвращения отрицательных последствий деполяризу­ющих миорелаксантов используются методы Barak’a (предваритель­ное введение 20 мг дитилина, затем через 60-90 секунд основной дозы – 1,5-2,0 мг/кг) или так называемая «прекураризация» – за 60 – 90 секунд перед введением деполяризующего миорелаксанта вво­дится 1 мг ардуана или 5 мг тубарина.

Все мышечные релаксанты с 1970 года разделяют по длительно­сти и по механизму действия (табл. 6.1). Механизм действия деполяризующих миорелаксантов связан с их влиянием на N-холинергические рецепторы, расположенные на постсинаптической мембране нейро-мышечного синапса, подобно ацетилхолину. Препараты этой группы вызывают ее деполяриза­цию и стимуляцию мышечного волокна, клинически проявляюще­гося в виде фибрилляций. Однако вследствие того, что миорелак – сант не удаляется немедленно, блокируя доступ ацетилхолина к ре­цепторам, резко снижается чувствительность концевой пластинки к ацетилхолину. Относительно устойчивая деполяризация, вызы­ваемая деполяризующими миорелаксантами, недостаточна для со­хранения мышцы в сокращенном состоянии и последние остаются расслабленными. Примечательно, что использование антихолин – эстеразных препаратов в качестве антагонистов недеполяризующих миорелаксантов приводит к накоплению ацетилхолина, который в свою очередь будет только усиливать деполяризацию и углублять нейромышечную блокаду. При повторном введении деполяризую­щих миорелаксантов деполяризующая блокада может перейти в блокаду недеполяризующего типа. Механизм этого явления окон­чательно не ясен.

При депрессии дыхания, вызванной эпидуральным введением морфина, инфузия налоксона в дозе 5 мкг/кг х ч устраняет это нару­шение без изменения качества аналгезии, при введении налоксона в дозе 5-10 мкг/кг х ч – на фоне устранения нарушения дыхания воз­никает достаточно выраженный болевой синдром. Введение налок­сона при эпидуральной аналгезии фентанилом купирует как угне­тение дыхания, так и аналгезию. Побочные эффекты. Тахикардия, вазоконстрикция, артериаль­ная гипертензия, тахипноэ, тошнота, рвота, аритмии, отек легких. Налтрексон. Налтрексон, в отличие от налоксона, применяют для энтерального приема. Препарат действует в течение суток и ис­пользуется для лечения опиатных наркоманов. Миорелаксанты используются в анестезиологии и интенсивной терапии для облегчения интубации трахеи больного (расслабление мускулатуры шеи, голосовых складок, снижение рефлекторных ре­акций), предотвращения рефлекторной активности поперечно-по­лосатой мускулатуры во время операции, обеспечение ИВЛ (сни­жение податливости грудной клетки, пикового давления в дыхатель­ных путях, создание допустимого уровня гипокапнии, высокого PEEP, уменьшение потребления кислорода дыхательной мускула­турой, синхронизация больного с аппаратом ИВЛ), прекращения судорог различной этиологии (столбняк, бешенство, эпилептичес­кий статус, дрожь при гипотермии), при злокачественном нейро­лептическом синдроме, при высоком внутричерепном давлении.