Ноябрь 2010

Гемодилюционный эффект. Каждые внутривенно введенные 500 мл гемодинамического кровезаменителя снижают гемато – крит в среднем на 4-6, что широко применяется в клинической трансфузиологии. Установлено, что для профилактики гипоксе – мии и гипоксии достаточно поддерживать гематокрит в преде­лах 27-30. При более выраженном снижении гематокрита мо­жет развиться кровотечение, обусловленное гемодилюционной коагулопатией. Кровезаменители на основе декстрана и гидроксиэтилкрахмала могут снижать. первичный и вторичный гемостаз (табл. 8.4), что ис­пользуется для профилактики и лечения тромбоэмболических ос­ложнений. В то же время их введение при лечении острой массив­ной кровопотери, на фоне неостановленного кровотечения или кро­вотечений с выраженным снижением первичного (тромбоцитопе – ния, тромбоцитопатия) или вторичного гемостаза (синдром ДВС, гипергепаринемия, гемодилюционная коагулопатия), может приво­дить к усилению кровотечения. В этих случаях для лечения гипово­лемии следует отдавать предпочтение гелофузину, желатинолю или полиоксидину, так как эти растворы, вызывая гемодилюцию, не снижают первичный и вторичный гемостаз. Профилактика и кор­рекция гемодилюции в этих случаях осуществляется одновремен­ным введением крови, ее компонентов и препаратов.

Реологический эффект включает в себя такие понятия, как отно­сительная вязкость крови, коллоидно-онкотическое давление, дез­агрегация эритроцитов и гемодилюция. Применение кровезаменителей с относительной вязкостью ниже, чем у крови, существенно улучшает такой показатель, как текучесть. Коллоидно-онкотическое давление (КОД) создается белками плазмы крови (в основном альбумином) и является одним из регу­ляторов транскапиллярного обмена. Согласно закону Старлинга разница между силами фильтрации и реабсорбции на артериаль­ном участке капилляра достигает 7 мм рт. ст. (жидкость из капилля­ров фильтруется в ткани), а на венозном 7-8 мм рт. ст. (жидкость из ю ютканей поступает в сосудистое русло). Из 33 мм рт. ст. сил реабсор – бции на долю КОД приходится 25 мм рт. ст. Следовательно, при введении кровезаменителя с КОД выше, чем у плазмы крови, созда­ются условия для поступления жидкости из интерстициального про­странства в сосудистое русло, а при введении препаратов с КОД меньше, чем у плазмы, процесс носит обратный характер. Некоторые коллоидные растворы (реополиглюкин, производ­ные ГЭК) образуют молекулярный слой на поверхности формен­ных элементов крови и эндотелия сосудов, что приводит к эффекту дезагрегации и восстановлению микроциркуляции. Одновременно это снижает и первичный гемостаз.

Наиболее тяжелой формой пареза ЖКТ является острое расши­рение желудка, обусловленное выделением желудочного сока с низ­ким рН, вызывающим стойкий спазм привратника. Раздутый желу­док поднимает диафрагму, затрудняет вентиляцию легких. Это со­стояние сопровождается метаболическим и респираторным ацидозом. В этих ситуациях в просвет желудка возможно поступле­ние до 5-7 л/сут. желудочного содержимого, что сопровождается значительными водно-электролитными нарушениями. Волемическим (объемным) эффектом препаратов той группы является отношение прироста ОЦК к объему введенной трансфузи – онной среды в процентах. Волемический эффект и его продолжи­тельность устанавливается экспериментальным путем на доброволь­цах, которым после удаления 400 мл крови инфузировали в течение 15 минут 500 мл кровезаменителя. Примечательно, что при инфу­зии с меньшей скоростью (1000 мл за 2 часа) волемический эффект менее выражен, но более продолжителен. Волемический эффект кровезаменителей, равный 100, указы­вает на отсутствие поступление жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло. Превышение волемического эф­фекта более 100о свидетельствует об обратном эффекте – поступ­лении жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло. При выраженном изотоническом и гипотоническом типе де­гидратации инфузия коллоидных растворов должна сопровождать­ся введением изоосмолярных солевых растворов, а при гипертони­ческом типе – гипоосмолярных солевых растворов в сочетании с 5 раствором глюкозы.

Эпидуральная аналгезия. Уровень пункции и катетеризации эпи­дурального пространства зависит от области оперативного вме­шательства. В качестве препаратов для аналгезии используются ра­створы местных анестетиков (при коррегированной гиповолемии), Наркотические аналгетики (на фоне гиповолемии) и адренопозитив – ныс средства. Клинический опыт авторов показывает, что эпиду­ральная аналгезия является наиболее физиологическим методом Послеоперационного обезболивания, по своей эффективности зна­чительно превосходящим рутинное парентеральное введение опи­оидов и НСПВС, обладающим нормализующим влиянием на пока­затели дыхания и кровообращения, уменьшающим количество пос­леоперационных осложнений и облегчающим ведение послеоперационного периода. Клинически послеоперационный парез ЖКТ проявляется внача­ле вздутием живота, возникновением чувства распирания, некото­рым затруднением дыхания, умеренной тахикардией, в ряде случаев повышением артериального давления. Кишечные шумы ослаблены, газы отходят в небольном количестве. По мере прогрессирования пареза и подъема диафрагмы больные жалуются на распирающие и нелокализованные боли в животе, возникают шумное и частое дыха­ние, снижение объема дыхания, выраженная тахикардия (до 120-130 в минуту), артериальная гипотензия, кишечные шумы не выслуши­ваются, возникают рвота застойным кишечным содержимым, невро­логические нарушения. На рентгенограмме определяются множе­ственные чаши Клойбера. Это состояние сопровождается явлениями тяжелой эндогенной интоксикации.

Послеоперационное обезболивание. Внутримышечное введение опиоидов является наиболее распрос­траненным методом аналгезии. К преимуществам метода относятся легкость применения и экономическая целесообразность, к недостат­кам – замедленное начало аналгезии, развитие побочных эффектов, свойственных опиоидам, самое главное, около 60 пациентов отме­чают неудовлетворительное качество этого метода аналгезии. Непрерывная инфузия опиоидов характеризуется быстрым на­чалом аналгетического эффекта, достаточно высоким качеством аналгезии. К недостаткам метода относятся необходимость подбо­ра дозировки и скорости введения препаратов, использование до­рогостоящего оборудования. Применение нестероидных противовоспалительных средств. В Послеоперационном периоде для обезболивания целесообразно со­четать внутримышечное введение метамизола (аналгина) с нейро­лептиками (5 мг дроперидола) и антигистаминными (20 мг супрас – Тина или 50 мг пипольфена) препаратами. При использовании для аналгезии кетопрофена или кеторолака отмечен так называемый рпиоидсберегающий эффект. В послеоперационном периоде введе­ние препарата целесообразно начинать как можно раньше на фоне слабой интенсивности боли, так как противоболевая терапия на «пике интенсивности» требует более высоких доз аналгетиков.