Ноябрь 2010

Профилактике посленаркозной мышечной дрожи способствует интраоперационное согревание больного при помощи матраца с циркулирующей теплой водой, а также увлажнение и согревание вдыхаемой газонаркотической смесью до температуры 40°С. Во вре­мя анестезии вводимые инфузионные среды необходимо подогре­вать до температуры 37°С. Сразу после окончания операции боль­ного следует укрыть одеялом и согревать при помощи направлен­ного под простыни потока горячего воздуха из электрофена (например, электрофен ПСТ-01). При возникновении посленаркозной мышечной дрожи на фоне согревания больного применяются медикаментозные средства. Трамал. Внутривенное введение 100 мг трамала позволяет через 3-5 минут купировать проявления посленаркозной мышечной дро­жи в 85 случаев. Аминазин. Начальная доза 0,05 мг/кг. Внутривенные инъекции повторяют до полного купирования мышечной дрожи. Эффектив­ность применения с этой целью аминазина достигает 70>. Сульфат магния. Введение 10 мл 25 раствора сульфата магния, разведенного в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, по­зволяет в 50о случаев купировать посленаркозную мышечную дрожь.

Увеличение частоты посленаркозной мышечной дрожи отмеча­ется у молодых мужчин, при использовании атропина в премедика – ции и фторотана для поддержания анестезии. Клинические прояв­ления посленаркозной мышечной дрожи усиливаются на фоне вы­раженного послеоперационного болевого синдрома. Определенное значение имеет и длительность оперативного вмешательства. Так, в течение первого часа анестезии температура тела снижается на 0,7°С, в течение второго – на 1,1 °С, в течение третьего – на 1,4°С, в течение четвертого – на 1,9°С по сравнению с исходной. В процессе пробуждения больного организм не может биохи­мическим путем компенсировать теплопотери и включает механизм «дрожательного» термогенеза. Существенное значение имеет так­же и диссоциация функциональной активности ретикулярной фор­мации и мотонейронов спинного мозга, которая возникает при вы­ведении больного из наркоза. Возникновение посленаркозной мышечной дрожи в виде гене­рализованных беспорядочных подергиваний мышц сопровождает­ся артериальной гипертензией, тахикардией, вазоспазмом, повыше­нием потребности в кислороде, внутрилегочным шунтированием крови, развитием гипоксемии, угнетением дыхания, респираторным и метаболическим ацидозом.

Темп инфузионной терапии определяется по показателям арте­риального давления, центрального венозного давления, а также по данным аускультации сердца (усиление акцента II тона на легоч­ной артерии свидетельствует о перегрузке малого круга кровооб­ращения). Следует помнить о потере жидкости во время операции в резуль­тате испарения. Так, при холецистэктомии теряется 150-300 мл/ч, при резекции желудка – 300-560 мл/ч, при резекции тонкой кишки – 500 – 600 мл/ч, при остеосинтезе голени – 150-200 мл/ч, при устранении грыжи – до 140 мл/ч. Послеоперационный период. Больные могут быть транспортированы в хирургическое отде­ление после восстановления жизненно важных функций организ­ма (клинически адекватное дыхание, стабильные показатели ге­модинамики, достаточный мышечный тонус, восстановление со­знания). Терапия посленаркозной мышечной дрожи. Развитие посленаркозной мышечной дрожи обычно связывают С нарушением функции терморегуляции во время анестезиологичес – Кого обеспечения вследствие снижения метаболических процессов, Лекарственной вазоплегии, миорелаксации, вливания холодных инфузионных сред, низкой температуры в операционной.

Предоперационный период В предоперационном периоде корректирующая терапия долж­на быть направлена на устранение гиповолемии. Предпочтительно введение коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1:1, в объеме и со скоростью, приводящими к улучшению показате­лей гемодинамики. Ориентировочно степень потери жидкости можно определить в зависимости от вида и длительности хирургической патологии, объема патологических потерь (рвота, диарея). Клинические про­явления гиповолемии в зависимости от потерь представлены в табл. 7.1. Поддержание анестезии. Для поддержания анестезии при экстренных оперативных вме­шательствах наиболее широко используется ингаляция закиси азота с кислородом в сочетании с наркотическими аналгетиками. Возмож­на капельная инфузия кетамина с фентанилом. При исходной гипо – волемии применение фторотана или дипривана нецелесообразно. Мониторинг в период поддержания анестезии включает конт­роль артериального давления, частоты сердечных сокращений, пульса, центрального венозного давления, почасового диуреза, ча­стоты дыхания, минутного и дыхательного объемов, давления в дыхательных путях. Оцениваются также ЭКГ, напряжение газов крови, показатели пульсоксиметрии, концентрация кислорода на вдохе и данные капнографии.

Противопоказания. Психозы, эпилепсия, болезнь Паркинсона. Побочные эффекты. Сонливость, головокружение, слабость, спу­танность сознания, нарушение походки, тошнота, рвота, задержка мочеиспускания. Периферические миорелаксанты Ботокс – высокоочищенный замороженный кристаллизованный ботулотоксин А с молекулярной массой 150000 дальтон. Ботуло – токсин А оказывает избирательное действие на холинергические нервные окончания, препятствуя высвобождению ацетилхолина в синаптическую щель, в результате чего происходит частичная фун­кциональная денервация мышц. Ботокс оказывает прямое ингибирующее действие на а-мото – нейроны на уровне нервно-мышечного синапса (прямое релаксиру- ющее действие на мышцу в месте инъекции), ингибирует у-мото – Нсйроны холинергического синапса на интрафузальном волокне. Показания. Миофасциальные болевые синдромы, радикулярные мышечно-тонические синдромы, головная боль напряжения. 81 Дозировка. Доза препарата прямопропорциональна массе и объе­му мышцы, в которой требуется снизить мышечную активность. Максимальная доза для взрослых 400 ЕД. В каждую точку при инъ­екции допускается вводить не более 40 ЕД/кг массы тела. Интервал между повторными введениями составляет 2 месяца.