Сентябрь 2010

В зависимости от вида углеродной группы различают эфир­ные (новокаин, хлорпрокаин) и амидные (лидокаин, бупивакаин и др.) местные анестетики. Эфирные анестетики относительно не­стабильны в растворе, быстро гидролизуются в организме псев – дохолинестеразой крови. Одним из продуктов их распада явля­ется парааминобензоат, с которым связывают возникновение ал­лергических реакций на препараты этой группы. Амидные анестетики относительно стабильны в растворе, их биотрансфор­мация происходит в печени путем диэтилирования с последую­щим расщеплением амидной группы, поэтому при повторных введениях амидов необходимо строго соблюдать максимально допустимую дозу (табл. 4.1). Ввиду того, что местные анестетики имеют низкую раствори­мость в воде, их выпускают в виде хлористоводородных солей. При попадании в ткани хлористоводородная соль местного анестетика (LA HCL) диссоциирует: LA HCL LA Н+ + CLа затем под влиянием рН ткани LA Н+ LA В + Н+. Таким образом, в тканях организма образуются заряженная ка – тионная и незаряженная форма свободного основания. Значение рКа местного анестетика отражает соотношение ионизированной и неионизированной форм препарата, представляющее собой от­рицательный логарифм диссоциации кислоты и являющейся значе­нием рН при ионизации на 50.

Анестетик легко диффундирует в закрытые полости, содержа­щие воздух, и повышает в них давление. К состояниям, при кото­рых опасно применение закиси азота, относятся воздушная эмбо­лия, пневмоторакс, острая кишечная непроходимость, пневмоцефа – Лия (после ушивания твердой мозговой оболочки в конце нейрохирургической операции), воздушные кисты легких, внутри­глазные пузырьки воздуха. Закись азота может диффундировать в Манжетку эндотрахеальной трубки, вызывая сдавление и ишемию слизистой оболочки трахеи. 29 При длительной, более 8 часов, ингаляции закиси азота вслед­ствие угнетения метионинсинтетазы нарушается синтез витамина 1,2, метаболизм фолиевой кислоты и синтез ДНК, что может при­вести к развитию агранулоцитоза Местные анестетики состоят из ароматического кольца, соеди­ненного при помощи углеродного мостика с аминогруппой. Аро­матическая часть обусловливает липофильность препаратов, ами­ногруппа – водорастворимость. Изменение амидной части молеку­лы анестетика позволяет получать новые лекарственные препараты, обладающие местноанестезирующим эффектом. Так, добавление бутиловой группы к амидной части молекулы мепивакаина приве­ло к созданию бупивакаина, замена пропиловой группы лидокаина на этиловую дала этидокаин.

Противопоказания: тяжелая гиповолемия, риск возникновения злокачественной гипертермии, внутричерепная гипертензия. Закись азота – бесцветный газ со сладким запахом, обладающий хорошими аналгезирующими, но слабыми анестезирующими свой­ствами. Для ингаляций используется в сочетании с кислородом в соотношении 1:1, 2:1, 3:1. Закись азота стимулирует симпатическую нервную систему. Артериальное давление, сердечный выброс и частота сердечных сокращений либо несколько увеличиваются, либо не изменяются. Депрессия миокарда может иметь клиническое значение при ИБС и гиповолемии, так как возникающая артериальная гипотензия уве­личивает риск развития ишемии миокарда. Закись азота вызывает сужение сосудов системы легочной артерии, что увеличивает легоч­ное сосудистое сопротивление и приводит к повышению давления в правом предсердии. Закись азота снижает частоту дыхания и увеличивает дыхатель­ный объем в результате стимуляции центральной нервной системы. Анестетик увеличивает мозговой кровоток, вызывает некоторое повышение внутричерепного давления. Потребность головного мозга в кислороде также увеличивается. Закись азота как единственный анестетик при операциях недо­статочна. 50-ю смесь с кислородом применяют для аналгезии в акушерстве, при коротких болезненных манипуляциях на догоспи­тальном этапе при ОИМ, травмах.

Во время индукции в наркоз десфлуран вызывает раздражение слизистых оболочек, усиление слюноотделения, может вызвать за­держку дыхания, кашель или ларингоспазм. Десфлуран снижает сопротивление сосудов головного мозга и увеличивает мозговой кровоток. В условиях нормального артери­ального давления и нормокапнии анестетик увеличивает внутриче­репное давление, но реакция сосудов головного мозга на измене­ние концентрации С02 сохраняется, поэтому гипервентиляция сни­жает внутричерепное давление. Десфлуран уменьшает потребность головного мозга в кислороде. Противопоказания к применению десфлурана: тяжелая гипово – лемия, анемия, риск злокачественной гипертермии, внутричерепная гипертензия. Севофлуран – летучий анестетик, дозируемый специальным ис­парителем, обладает незначительным кардиодепрессивным эффек­том. Препарат умеренно снижает общее периферическое сопротив­ление сосудов и артериальное давление. Анестетик вызывает деп­рессию дыхания и устраняет бронхоспазм аналогично изофлурану. В условиях нормокапнии севофлуран вызывает незначительное уве­личение мозгового кровотока и внутричерепного давления. Потреб­ность головного мозга в кислороде снижается.

Изофлуран, как и другие летучие анестетики, вызывает депрес – уию дыхания, но частота дыхания при его использовании увеличи – иается в меньшей степени, в результате чего минутная вентиляция снижается. Препарат раздражает слизистые оболочки верхних ды­хательных путей и в то же время является сильным бронходилнята – тором. Изофлуран несколько увеличивает мозговой кровоток и внут­ричерепное давление. Данные эффекты устраняются с помощью ги – первентнляции. На фоне ингаляции анестетика метаболические потребности головного мозга снижаются. При индукции концентрация препарата постепенно увеличива­ется от 0,5 до 3,0 об., поддержание анестезии осуществляется ин­галяцией 1,0-2,5 об. изофлурана в сочетании с закисно-кислород – ной смесью. Особенностью изофлурана является быстрое наступ­ление и быстрое прекращение наркоза. Противопоказанием к применению изофлюрана является гене­тическая предрасположенность к злокачественной гипертермии. Десфлуран – летучий анестетик с резким запахом. Дозируется специальным десфлурановым испарителем. Мощность десфлурана в 4 раза меньше, чем у других летучих анестетиков, и в 17 раз боль­ше, чем у закиси азота. Десфлуран влияет на кровообращение аналогично изофлурану. Увеличение концентрации десфлурана вызывает снижение общего периферическою сопротивления сосудов и артериального давления, сердечный выброс не изменяется или незначительно снижается, ча­стота сердечных сокращений, центральное венозное давление и дав­ление в легочной артерии несколько повышаются. В отличие от изофлурана, десфлуран не увеличивает коронарный кровоток.