Сентябрь 2010

Спинально-эпидуральная анестезия при операциях на поясничном отделе позвоночника Показанием для спинально-эпидуральной анестезии служат опе­рации по удалению грыж межпозвонковых дисков. Эпидуральная игла вводится на уровне L,-Lr После пункции эпидурального пространства срез иглы поворачивается в каудаль – ном направлении, через ее просвет вводится спинальная игла, пун­ктируется субарахноидальное пространство и вводится местный анестетик (4,0 мл 0,5 раствора бупивакаина). Спинальная игла уда­ляется. Эпидуральная игла ротируется на 180°, и через ее просвет Катетеризируется эпидуральное пространство на 4-5 см. При дли – » Тельности оперативного вмешательства свыше 3 часов эпидураль – но вводится поддерживающая доза местного анестетика (6-8 мл 0,5 раствора бупивакаина). В послеоперационном периоде аналгезия осуществляется эпи – дуральным введением комбинации наркотических аналгетиков и центральных адреномиметиков (50-100 мкг фентанила или 0,3 мг бупренорфина с 50 мкг клофелина). Спинально-эпидуральная анестезия в родах Показаниями для проведения спинально-эпидуральной ане­стезии в родах служат такие сопутствующие беременности патоло­гии, как артериальная гипертензия, преэклампсия, тетрада Фалло, синдром Эйзенменгера, коарктация аорты, лёгочная артериальная гипертензия.

Спинально-эпидуральная анестезия в урологии Показаниями для проведения спинально-эпидуральной анесте­зии в урологии служат длительные оперативные вмешательства: пластические операции в лоханочно-мочеточниковой области на уретре, реконструктивные операции на мочевом пузыре, операции по трансплантации почки. Спинальный компонент анестезии достигается интратекальным введением 6-8 мл 2 раствора лидокаина в сочетании с 50 мкг фен­танила и 50 мкг клофелина в положении сидя или лежа. Достаточ­ная для начала операции анестезия развивается через 10 минут и продолжается в среднем 3-4 часа, после чего больному эпидураль­но вводится 10-15 мл 2 раствора лидокаина. Необходимость в повторном эпидуральном введении местного анестетика возникает не ранее чем через 3 часа. Суммарная доза 2 раствора лидокаина для эпидуральной анестезии во время операции, длящейся 5-6 ча­сов, составляет 600 мг. Спинально-эпидуральная анестезия при операциях на нижних конечностях Показаниями для спинально-эпидуральной анестезии служат сосудистые, ортопедо-травматологические и другие вмешательства. Спинальный компонент анестезии достигается введением 5-6 мл 2 раствора лидокаина или 3-4 мл 0,5 раствора бупивакаина. В первом случае эпидуральная анестезия начинается через 35-40 ми­нут от начала операции и поддерживается введением 5-7 мл 2 ра­створа лидокаина с интервалом 40-45 минут. При длительности операции 3-4 часа общая доза 2 раствора лидокаина составляет 650 мг. При использовании комбинированной спинальной анесте­зии (лидокаин, фентанил, клофелин) ее длительность увеличивает­ся до 3-4 часов.

Показаниями для спинально-эпидуральной анестезии в абдоми­нальной хирургии являются оперативные вмешательства на желуд­ке, поджелудочной железе, желчевыводящих путях, кишечнике, при больших вентральных грыжах. Вначале катетеризируется эпидуральное пространство на уров­не Th7 8, катетер фиксируется лейкопластырем, затем интратекаль – но на уровне Ь2 вводится 8-12 мл 2 раствора лидокаина в сочета­нии со 100 мкг фентанила и 100 мкг клофелина. Через 5-7 минут развивается сенсорная блокада, достигающая уровня Th2 4. Опера­ция выполняется в условиях ИВЛ (МОД-70-75 мл/ кг, FiO >0,3) на фоне 70-100 мг/кг ГОМКа. Поддержание показателей гемодинами­ки на адекватном, стабильном уровне осуществляется инфузионно – трансфузионной терапией, приданием больному положения Трен – деленбурга (10-15°), введением холинолитиков и по показаниям (брадикардия, снижение артериального давления) — адреномиме – тиков (добутамин, допамин). Длительность комбинированной спинномозговой анестезии составляет 3,5-4,5 часа, что вполне достаточно для выполнения крупной операции. В послеоперационном периоде аналгезия со­храняется 5-12 часов и более. При возникновении болевого син­дрома в послеоперационном периоде эпидурально вводят раство­ры местного анестетика в сочетании с наркотическими аналге – тиками.

Эпидурально введенные наркотические аналгетики достаточно быстро почти полностью адсорбируются венозными сплетениями. Оставшаяся часть (2-4 введенной дозы) через твердую мозговую оболочку проникает в спинномозговую жидкость, затем путем диф­фузии – в желатинозную субстанцию задних рогов спинного мозга, где и связывается с опиатными рецепторами. Болеутоляющий эффект наркотических аналгетиков связан с их взаимодействием с ц – и ст-рецепторами, расположенными на сегмен­тарном уровне в пре – и постсинаптической мембране нейронов зад­них рогов спинного мозга. Механизм пресинаптического действия основан на усилении деполяризации первичных афферентных во­локон, угнетении выброса нейротрансмиттеров первичными аффе­рентными терминалами. Постсинаптический аналитический ком­понент связан с гиперполяризацией мембраны нейронов задних рогов спинного мозга, снижением ее возбудимости в ответ на ноци – цептивное раздражение. Наибольшая локальная концентрация опиатных рецепторов находится в I и II нейрональных пластинках (место окончания С – афферентных волокон). Область окончания А-дельта волокон не­сет значительно меньшее количество опиатных рецепторов, в связи с чем полностью защитить организм от мощных, интенсивных но – цицептивных стимулов при использовании одних только спиналь – но введенных опиатов в период выполнения оперативного вмеша­тельства не представляется возможным.

Чем выше рКа местного анестетика, тем меньше имеется его в ионизированной форме, которая способна проходить через нейро – нальные мембраны, и тем медленней скорость начала действия ане­стетика. Чем ниже рКа, тем больше неионизированных форм анес­тетика и тем быстрее будет начало его действия. Таким образом, рКа местного анестетика и рН тканей в месте введения будут определять количество вещества, существующего в растворе в виде свободного основания и положительно заряженно­го катиона. Кроме того, захват вещества тканями вследствие пре­имущественно липофильной адсорбции также изменяет его актив­ность путем смещения его эффективного рКа вниз и, таким обра­зом, способствуя образованию нейтрального основания и органичению диффузии анестетика из места введения. Характеристикой мощности местных анестетиков служит жи – рорастворимость. Поскольку биологические мембраны на 90 со­стоят из фосфолипидов и холестерола, то чем выше жирораствори – мость, тем более высокой анестетической активностью обладает местный анестетик. Механизм действия местных анестетиков Неионизированное основание диффундирует через периневраль – мые ткани, оболочку нерва и нейрональную мембрану. В аксоплаз – ме происходит частичная ионизация. В ионизированой форме мест­ные анестетики проходят (изнутри нервного волокна) через натри­евые каналы, образованные макромолекулами белка, встроенными в жидкую фазу мембраны, и блокируют рецепторы, расположен – Наркотические аналгетики Использование наркотических аналгетиков для регионарной ане­стезии и аналгезии имеет неоспоримое преимущество перед их парен­теральным применением, которое заключается в том, что создается высокая концентрация опиатных агонистов непосредственно в их точке действия – в области опиатных рецепторов, значительно снижается доза наркотика, уменьшается число возможных побочных явлений.